Conduites à tenir :
Monoxyde de carbone
LES INTOXICATIONS PAR L’OXYDE DE CARBONE
PREVENTION/DETECTION
RAPPELS SUR L'INTOXICATION AU CO
Physiopathologie :

• gaz incolore, inodore, non irritant, insipide de densité voisine de l’air (0,967) qui diffuse très facilement, insoluble dans l’eau et non adsorbable sur le charbon actif (rendant inopérant les masques à gaz classiques), d’où son qualificatif de « tueur silencieux »,
• se fixe sur l’hémoglobine (Hb) 220 fois plus facilement que l’O2, et produit la carboxyhémoglobine (HbCO)
• l’intoxication réalise ainsi une anoxie tissulaire,
• l’intoxication est fonction :
• du taux de CO dans l’air ambiant (affiché par votre détecteur en ppm),
• de la durée de l’exposition estimée par l’interrogatoire des patients,
• de l’activité physique du sujet.
• du taux initial d'HbCO (il est plus élevé chez le fumeur)
• Avec votre détecteur Dräger, vous pouvez déterminer le taux d’HbCo à partir de la mesure du taux de CO alvéolaire, à l'aide d'un graphique qui est dans votre kit HbCO.; ceci n'est pas indispensable, il est possible de n'utiliser que la mesure en ppm (particules de CO par millions de particules d'air) directement affiché par votre détecteur.
• élimination du CO de l’organisme : la demi-vie de la Carboxyhémoglobine est de
• 4 heures en air ambiant.
• 90 minutes sous oxygénothérapie
• 20 minutes en caisson hyperbare
• taux « normal » d’HbCo : en dessous de 5 %. Ce taux peut atteindre 10 % chez les fumeurs,
• donc :
• HbCO > 5%  ( ou  >30 ppm de CO au niveau des alvéoles) chez le non fumeur = intoxication
• HbCO > 10 % ( ou > 60 ppm de CO au niveau des alvéoles) chez le fumeur = intoxication
• En fait, dernièrement, l'OMS a baissé ces seuils :
• HbCO > 3 % (ou > 20 ppm) chez les non fumeurs = Intoxication
• HbCO > 6 % (ou > 40 ppm) chez le fumeur = intoxication
  
• En pratique, devant un tableau peu évocateur, on peut retenir les anciens seuils (comme souvent, en médecine, le résultat d'un examen complémentaire doit être interprété en fonction du contexte)
• les circonstances de l’intoxication :
• Toute combustion incomplète peut produire du CO (bois, charbon, fuel, gaz):
• chauffe-eau à gaz, chaudière, poêle à bois, charbon, pétrole,
• groupe électrogène, véhicule,
• tronçonneuse.
• Ventilation insuffisante, par exemple :
• ramonage insuffisant ou absent,
• nid dans le conduit de la cheminée,
• hotte aspirante qui provoque un refoulement des gaz de combustion d’un appareil.

Clinique de l'intoxication aiguë :

• Carboxyhémoglobine de 10 à 30 % :
• céphalées,
• nausées vomissements (diagnostic différentiel avec les toxi-infections alimentaires collectives),
• vertiges ou étourdissements, troubles visuels,
• douleurs abdominales,
• dyspnée d’effort, palpitations,
• asthénie, irritabilité,
• crise d’angor possible chez les insuffisants coronariens.
• Carboxyhémoglobine entre 30 et 40 %
• intensification des signes précédents (céphalées sévères, hyperpnée, tachycardie),
• bourdonnement d’oreille,
• torpeur,
• difficultés pour se déplacer et se soustraire à la source de CO.
• perte de connaissance au moindre effort
• Carboxyhémoglobine entre 40 et 50 % :
• confusion mentale, agitation,
• altération de la vue et de l’audition.
• Carboxyhémoglobine au-dessus de 50 %
• coma calme profond, souvent hypertonique, sans signe de localisation,
• convulsions,
• dépression respiratoire, OAP,
• signes cutanés : teinte rosée des téguments (teinte cochenille très rarement observée), phlyctènes aux points de pression (bien plus fréquents).
• décès à 66 % d’HbCo

           
Le syndrome post intervallaire peut apparaître une à huit semaines après l’intoxication et se caractérise par été confusionnel et démentiel- troubles de la mémoire, céphalées, crises convulsives, hypertonie extrapyramidale, troubles de la personnalité, détérioration mentale   suivi d’un pronostic sombre (20% de décès)
Les erreurs de diagnostic les plus fréquentes :

• gastro-entérites et toxi-infections alimentaires collectives (TIAC),
• troubles psychiatriques,
• angor,
• AVC, hémorragie méningée,
• intoxication aiguë par les solvants ou par l’alcool.

Les sujets sensibles :

• la femme enceinte car le CO passe la barrière placentaire et la dissociation de l'HbCO est plus difficile chez le fœtus, l'élimination du CO est donc plus lente ; sa capacité de diffusion augmente avec l'age de la grossesse. Il en résulte que le taux d'HbCO du fœtus est supérieur de 10 à 15 % à celui de la mère; on a donc, en plus du risque habituel :
• avortement précoce ou tardif,
• souffrance fœtale avec risque d’encéphalopathie anoxique, de retard psychomoteur et de mort fœtale in-utéro,
• effet tératogène avec risque de malformation non spécifique des membres.
• l’insuffisant coronarien,

Le problème des incendies :

• intoxications multiples possibles : CO, cyanure, chlore

Diagnostic :

•  le détecteur de CO qui mesure le CO ambiant en permanence : il confirme une exposition au CO
•  la clinique,
•  les circonstances (cas groupés, animaux touchés : les oiseaux sont beaucoup plus sensibles que les humains. Les chiens sont également parfois intoxiqués avant les humains. saison de chauffage )
• la mesure du CO alvéolaire : il confirme le diagnostic de l'intoxication au CO (comme le dosage sanguin de la carboxyhémoglobine, mais il est plus facile à réaliser avant toute oxygénothérapie)
• A noter : la surveillance par l’oxymètre de pouls est impossible car ces appareils ne distinguent pas le signal de la carboxyhémoglobine de celui de l’oxyhémoglobine,
• Intoxication subaiguë
• céphalées et vertiges : fatigabilité des membres inférieurs,
• troubles mnésiques,
• état dépressif.
• Des signes peu évocateurs dont peuvent se plaindre les intoxiqués pendant des mois.

 

• Intoxication chronique

            Un taux d’HbCo à 15 % entraîne à long terme :

• . augmentation de la fixation du cholestérol sur la tunique interne des artères,
• . hyper coagulabilité sanguine.

            Ces deux effets sont des facteurs de risque pour l’athérosclérose (c’est le mécanisme athérogène du tabac),
Chez la femme enceinte c’est l’hypoxie qui est néfaste pour le fœtus :

• . poids de naissance abaissé
• . fragilité secondaire des enfants.

Epidémiologie

• première cause de mort accidentelle par intoxication de France,
• 8 000 intoxications et 400 morts par an en France (d’après les données de 1997). Il s’agit des chiffres officiels. L’enquête SOS  Médecins qui a permis à un nombre important d’urgentistes d’utiliser les capteurs (dont vous allez être équipés) estime à 80 000 le nombre de personnes exposées, chaque année, en France,  à une teneur en CO potentiellement dangereuse,
• ce travail de dépistage/prévention s’appuie sur 2 études :
•  l’enquête SOS médecin
• hiver 1993-1994, 300 médecins équipés,
• patients intoxiqués : âgés de 2,6 ans en moyenne,
• 350 000 visites effectuées sous le contrôle des détecteurs,
• 750 personnes menacées d’intoxication oxycarbonée ont été dépistées en une année par un nombre de visite égal à 0,8 % du nombre total des visites effectuées en France,
• 36 % des intoxiqués graves avaient consulté leur médecin la journée précédente pour des signes en rapport avec l’intoxication oxycarbonée,
• le diagnostic clinique est très difficile : cette enquête montre qu’un médecin non équipé de détecteur ne pense à ce diagnostic que dans 15 % des cas,
• deux cas cliniques particulièrement démonstratifs : forcené, maternelle.
• l’enquête pilote du département du Lot
• 35 MG ont été équipés à partir du 2 janvier 1999
• résultats :
• 10 alarmes à plus de 60 ppm
• 5 alarmes à plus de 60 ppm
• 5 cas signalés à moins de 30 ppm,
• soit un total de 550 personnes exposées à des concentrations potentiellement dangereuses de CO qui ont été dépistées en une demi-saison de chauffage (seulement une cinquantaine si on exclut le cas exceptionnel de l’église de Cahors).
•  Les causes le plus souvent retrouvées sont les suivantes : brasero, chauffe-eau, gazinières, chaudières, VSAB, cantou, chauffages d’appoint au gaz; poêles à pétrole  

- L’étude de SOS Médecins a ainsi été complétée sur une population rurale et plus âgée (l’étude du Dr RELIQUET ne concernait que des grandes agglomérations urbaines et l’âge moyen des intoxiqués était de 27,6 ans)  avec des médecins généralistes exerçant de façon classique (visites et consultations). Les résultats très positifs ont été confirmés :
                        . Les intoxications aiguës sont diagnostiquées 10 fois plus souvent et précocement,
                        . Les intoxications subaiguës et chroniques sont également mises en évidence.
            - La population a été également sensibilisée à ce problème : documentation remise aux patients, passage d’un reportage sur France 3, articles dans la presse, mise à disposition des médecins d’affiches et de plaquettes d’information sur le risque CO.

 

METHODOLOGIE
- 400 médecins généralistes sont actuellement équipés de détecteurs de CO qu’ils  portent à leur ceinture, à leur sacoche ou à une poche de leur veste pendant leurs visites.
- détecteur Dräger :




. La consommation électrique est très faible, ce qui élimine les problèmes de maintenance (changement de pile tous les deux ans seulement),
. Pas de bouton de réglage, ni de marche/arrêt : la surveillance de l’air ambiant se fait s’effectue 24 H/24  pendant 2 ans sans intervention ni mise au point. Il faut insister sur un point important : le détecteur ne sert pas, le plus souvent,  à confirmer un doute clinique (ce doute, on ne l’a que rarement) il est en détection permanente : on prend l’habitude de la porter à la ceinture dès le début de l’hiver et on l’oublie : nous sommes dans une situation inhabituelle pour nous : il ne s’agit plus de la classique séquence interrogatoire -examen clinique - examen complémentaire éventuel, mais d’un examen complémentaire qui fonctionne en permanence.
-  kit HbCo disponible.
- ces détecteurs sont étudiés pour réagir au CO. Ils sont très sensibles (fumée de cigarette, proximité d’un véhicule dont le moteur tourne au ralenti). Ils sont étudiés pour ne réagir qu’au CO, mais des interférences sont possibles :
. Vapeur d’alcool (ne laissez pas votre détecteur dans votre sacoche avec un flacon d’alcool mal bouché ou avec une compresse alcoolisée)
. Acétylène et méthane (attention au cassoulet !)

PROTOCOLES

Conduite à tenir en cas de suspicion d’intoxication avec signes cliniques

• aérer l’habitation,
• se soustraire de l’atmosphère contaminée (risque d’intoxication en chaîne),
• faire un dosage du CO alvéolaire avec le détecteur et son kit de raccordement ; un prélèvement sanguin (tube héparine) peut également doser directement la carboxyhémoglobine, mais il est difficilement réalisable au domicile, avant toute oxygénothérapie.
• oxygénothérapie à fort débit (12 à 15 litres par minute, avec un masque étanche, pendant 90 minutes puis réévaluation clinique, sans interrompre cette oxygénothérapie
• traitement des troubles cardiaques
• transport médicalisé sous oxygénothérapie et sous scope. L’intervention des pompiers après appel du 15 est donc quasi-systématique en zone rurale (pour commencer au plus tôt l’oxygénothérapie mais aussi pour évaluer la dangerosité du site, l’origine du sinistre et prévoir, éventuellement l’évacuation du voisinage),
• attention l’intoxiqué a pu changer de pièce avant votre arrivée et le détecteur reste alors silencieux. En cas de suspicion clinique, pensez à faire un tour dans le logement (cuisine, salle de bain en particulier) et éventuellement demander à ce qu’un chauffe-eau soit remis en marche dans les conditions habituelles d’aération, avant d’innocenter le CO. Inversement, souvenez vus que votre détecteur ne va pas au-delà de 500 (999 pour les modèles les plus récents)  ppm, en conséquence, si l’affichage indique « EEE », vous êtes au-dessus de la limite supérieure de la plage de mesure de votre appareil avec un risque vital pour vous dans la minute qui suit !,
• signalez le  cas au n° vert du Réseau Santé Publique de Midi-Pyrénées :

                                       

Conduite à tenir lorsque votre détecteur sonne (à partir de 30 ppm ; ou de 20 ppm, selon le paramétrage de votre appareil)

En l’absence complète de signe clinique une hospitalisation ne semble pas s’imposer sauf dans les cas suivant :

• femme enceinte (éviction le plus rapidement possible, mais sans affoler, surveillance rapprochée de la grossesse),
• insuffisant coronarien, anémique.
• temps d’exposition prolongé, de plus de une à deux heures ou bien exposition répétée les jours précédents,
• troubles notés chez un animal de compagnie.

Si l’indication d’une hospitalisation vous pose problème, vous pouvez contacter le centre Antipoison et de toxicovigilance de Marseille : ………………

Vous pouvez également vous aider des éléments suivants :

• la gravité d’une intoxication ne dépend pas que du taux de CO dans l’air ambiant mais également de la durée d’exposition,
• si vous avez sur vous votre kit HbCo, vous pouvez avoir une estimation fiable de l’HbCo à partir de l’air alvéolaire :
• inspiration puis apnée pendant 10 secondes,
• expirer dans l’embout régulièrement et à fond.
• Il existe une relation entre le CO contenu au niveau des alvéoles et l ’HbCO:   %HbCO = 0.15 CO en ppm
• Pour être fiable on doit mesurer le CO après réalisation d’un équilibre entre l ’HbCO l ’Hb, le CO et l ’O2: d ’ou la nécessité d’une apnée de 10 secondes.
• Il faut également éviter la dilution de l’air alvéolaire par l’air bronchique: d ’ou le dispositif qui piège l’air expiré en fin d’expiration et donc l’importance de l’expiration profonde
• L’estimation de l’HbCO par cette méthode est très fiable, mais à condition de faire respecter le protocole !
• Plus le temps écoulé en la fin de l’exposition et la mesure du CO alvéolaire est court, plus la mesure est fiable (idem pour le prélèvement veineux pour l ’HbCO)

Si vous prenez la décision de ne pas hospitaliser votre patient, en fonction du risque médical immédiat que vous avez apprécié, vous avez ensuite un véritable travail de prévention, et à juger de la possibilité de le laisser ou non dans son habitation. Le maintien à domicile n’est en effet possible que si les conditions suivantes sont réunies :

• obtention rapide et stable d’un taux de CO ambiant en dessous de 10 ppm après aération, identification de la source de CO et suppression de celle-ci,
• pour l’aération, la conduite à tenir est simple et rapidement efficace : ouvrir portes et fenêtre ou évacuer les patients puis libérer les aérations qui auraient été obturées
• pour agir sur la source de CO, c’est parfois facile : arrêter une gazinière, un chauffe-eau ou un groupe électrogène, couper le moteur d’une voiture. C’est parfois plus difficile sans l’aide de professionnels : chaudière mal réglée, conduits d’évacuation fissurées mal ramonés ou insuffisants, poêle défectueux,
• l’efficacité de votre action sur la source de CO et l’évaluation sera très vite évaluée par votre détecteur : vous ne pouvez laisser les patients dans leur domicile que si le taux de CO de l’air ambiant repasse en dessous de 10 ppm de façon stable. Ce qui ne signifie pas qu’une valeur en dessous de 10 ppm puisse être considérée comme normale : la valeur normale de CO dans une habitation est 0 ppm. Lorsqu’un détecteur indique une valeur voisine ou égale à 10 ppm, cela signifie qu’il existe une source de CO non négligeable, sans danger dans l’immédiat mais potentiellement dangereuse à court ou moyen terme.
• occupants aptes à mettre en œuvre à moyen et long terme les mesures qui s’imposent :
• mise au rebut définitive d’un appareil vétuste ou défectueux,
• intervention rapide d’un professionnel,
•  on n’est plus dans le cas de figure d’une intervention ponctuelle d’un urgentiste : vous êtes le médecin habituel de ces patients que vous connaissez bien,
• si vous n’êtes pas certains de la motivation des patients : l’intervention des pompiers en urgence et de la DDASS en différé s’imposent.
• si le chauffage est en cause dans un milieu défavorisé, une intervention sociale urgente est indiquée pour éviter tout risque de récidive (rebouchage des aérations ou réutilisation de l’appareil défectueux : les patients préfèrent courir le risque de l’intoxication par le CO plutôt que de mourir de froid !).
• mémoriser la concentration en ppm signalée par le capteur (elle sera notée par la suite sur la fiche initiale de saisie),
• enquête rétrospective sur les signes cliniques présentés par le malade lors des jours, semaines ou mois précédents et qui peuvent être en rapport avec une intoxication oxycarbonée (cette enquête doit également concerner les autres occupants des locaux, éventuellement absents au moment de la visite du médecin),
• proposer une intervention gratuite de la DDASS  ou des services municipaux d’hygiène et de santé de la ville, en précisant bien que son action se limite à donner des conseils pour éviter que ne se reproduise une telle intoxication. Cette intervention est indiquée lorsque le problème de la contamination par le CO n’est pas complètement résolu ou lorsqu’un problème social est à l’origine de l’intoxication.
• signaler le cas sur le n° vert du Réseau Santé Publique :

                             
. Vous serez directement en contact avec la déléguée de santé publique, Dominique LENFANT, ou avec la boite vocale qu’elle consulte régulièrement :
                              « Dr X »
                         « j’ai un cas d’intoxication par l’oxyde de carbone survenu à telle date »
                       
. Vous serez contacté rapidement pour remplir par téléphone une fiche de saisie initiale. Ce signalement qui bénéficie strictement du secret médical, sera systématique. Il est indépendant de l’intervention de la DDASS qui, elle, est soumise aux souhaits du patient. Rappelons que l’intervention de la DDASS est indiquée si le problème de contamination de l’habitation n’est pas complètement résolu, ou pour envisager la prise en charge d’un problème social. Elle est également chargée de signaler votre cas au Centre Antipoison de Toulouse.

RESULTATS  ESCOMPTES

• 2 cas d'exposition au CO diagnostiqués par médecin et par an (en fait ce chiffre est à revoir à la baisse en raison de la diminution des visites à domicile )
• sensibilisation de la population au risque CO.

DIVERS

• La déléguée de santé publique peut vous apporter son aide si un problème de santé publique se pose à vous  :



• Ne pas trop s’amuser à faire biper le détecteur en soufflant dessus de la fumée de cigarette : la cellule s’use un peu plus chaque fois !
• Rentabiliser ce détecteur au maximum
• vous pouvez le faire circuler au sein d’un cabinet de groupe ou entre médecins et infirmières proches. Vous pouvez même le confier à votre facteur pendant sa tournée des calendriers à la fin d’année, ou pendant le week-end, à une personne susceptible d’aller dans des bâtiments recevant du public (églises, patinoires, salles communales),
• si vous vous apercevez, dans un mois ou deux, que vous ne pouvez assumer le port régulier du détecteur à votre ceinture, rendez le à Angélique Chapoulie qui le fera passer à un autre confrère,
• retour d’information : on fera le maximum (un bulletin est envoyé régulièrement à ceux qui nous ont laissé leur mèl.

Docteur Yves VIER
Tél.:: 05 65 33 70 70
email : dr.vier@wanadoo.fr

Plomb :


Dépistage du saturnisme infantile



I    Population exposée:
Le fœtus et l’enfant de moins de 6 ans
L’absorption est plus élevée (50%) que chez 1 ‘adulte (10%)
ils avalent les écailles de peinture (pica)
ils portent à la bouche les objet contaminés par la poussière

Il   Des symptômes peu évocateurs:
douleurs abdominales constipation troubles du sommeil fatigue
perte de mémoire irritabilité
anémie
retard de croissance

III Des conséquences graves possibles:
retard mental
convulsions
troubles du comportement

IV Les situations à risque:
logements construits avant 1948 avec des peintures écaillées canalisations d ‘eau en plomb

V   Qui dépister?
Les femmes enceintes et les enfants de moins de 6 ans qui sont en situation de risque

VI  Comment dépister?
Demander une plombémie (examen remboursé par les caisses d ‘assurance maladie)

VII  Conduite à tenir:
Signalez systématiquement votre cas au numéro vert du RMSP :

              0800 380 380

Interprétation de la plombémie :
              en dessous de 100 µg /l:pas d ‘intoxication aiguë,
              de 100 à 150 µg/l: prévention, suivi biologique annuel,
de 150 à 250 µg/l prévention, recherche de signes cliniques, plombémie tous les 6 mois.  
              plus de 250k1g/l: hospitalisation.

Prévention des accidents domestiques
Tabagisme :

TABAGISME
BIBLIOGRAPHIE POUR LE MEDECIN GENERALISTE
"Abrégé de tabacologie" Jean PERRIOT, Masson éd., 1992, réédition 1995.
"Tabacologie et sevrage tabagique" Jean PERRIOT coordinateur ; collection "Pathologie Science" John Libbey éditeur ; juin 2003 ISBN 2.7420.0436.X
"Arrêter de fumer ?" Gilbert LAGRUE , édition Odile Jacob; septembre 2000 ISBN : 2.7381.0878.4
"Tabac Stop !" arrêter de fumer, pourquoi ? comment ? et après ? Abraham BOHANA, Yves MARTINET, Anna SPINOSA, Nathalie WIRTH, livre de 140 pages destiné aux patients fumeurs; Seuil Masson, mai 2003, ISBN : 2.02.060924.X
"Prescrire les dérivés nicotiniques" Stépahn RAYMOND, Nathalie WINTH, Louis FRANCO, Anna SPINOSA, Yves MARTIN ; La Revue Du Praticien - Médecine Générale tome 16 N° 580 du 17/06/2002
"Sevrage tabagique, toujours en parler"; P. Serrier; La Revue du Praticien Médecine Générale Tome 15 n° 527, février 2001;
"Faire face aux dépendances" Alcool, tabac, drogues, jeu. Dr Charles CUNGI ; éditions RETZ ; novembre 2000  (axé sur les thérapies comportementales et cognitives)
"Le rideau de fumée" les méthodes secrètes de l'industrie du tabac ; Gérard DUBOIS ; mars 2003, édition du seuil ; ISBN : 2.02.053724.9


ALCOOL
Le repérage précoce et l'intervention brève auprès des buveurs à risque concernent l'ensemble du corps sanitaire et social. Les médecins généralistes figurent parmi les acteurs de premier plan.

Les bénéfices attendus en termes de santé publique justifient leur mobilisation : la réduction de la consommation dangereuse d'alcool pourrait contribuer à la diminution de la mortalité prématurée.

La prise en charge des patients dépendant de l'alcool nécessite une formation et l'acquisition d'un savoir-faire capable de vaincre les résistances du patient, mais l'intervention auprès de buveurs non ou peu dépendants est surtout rendue difficile par les réticences, voire les résistances, des médecins. Ces attitudes n'ont pas que des fondements irrationnels : la faible valorisation des actes préventifs, le manque de temps, l'absence de secrétaire au cabinet ne sont pas des inventions d'esprits chagrins. Mais ces barrières peuvent être franchies et c'est à cette intégration dans la pratique médicale de routine que l'OMS,1'ANPA, l'INPES, la CNAM, des organismes de formation médicale continue et représentatifs de médecins libéraux, s'emploient ensemble.

La parole reste, en dernier ressort, aux acteurs eux-mêmes, déjà largement impliqués dans l'élaboration de la stratégie de santé publique et des documents écrits. Mais la parole pourrait aussi être donnée aux patients, qui finiront par intégrer l'alcool comme un facteur de risque, comme ils l'ont fait pour le cholestérol ou l'hypertension. De plus, il ne faut pas négliger la plainte qui monte régulièrement des assemblées de mouvements d'anciens buveurs :
au déni des patients a trop longtemps répondu celui des médecins.

ALLERGENES



• démontrer les liens entre exposition allergénique de l'habitat et symptômes d'allergie,
• d'apprécier avec plus de rigueur l'effet des méthodes d'éviction des allergènes.
  
  PANDEMIE GRIPPALE
  
  En cours de construction